4月27日，國務(wù)院常務(wù)會議召開，會議討論并原則通過《中華人民共和國醫(yī)療保障法（草案）》，決定將草案提請全國人大常委會審議。
會議指出，要以此次立法為契機，進一步完善我國醫(yī)療保障政策體系，有效保護參保人合法權(quán)益，打牢人民群眾病有所醫(yī)的制度基礎(chǔ)。要加強醫(yī)保基金監(jiān)管，健全監(jiān)督檢查機制，嚴(yán)厲打擊虛假診療、虛假購藥等欺詐騙保行為。要加強普法宣傳教育，提升醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和群眾守法意識，規(guī)范就醫(yī)秩序和醫(yī)療行為。
強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，智能監(jiān)管改革已在試點
當(dāng)前，醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不斷提升，監(jiān)管手段不斷豐富。
國家疾控局等三部門近日聯(lián)合發(fā)布醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域《2025年國家隨機監(jiān)督抽查計劃》，計劃抽查醫(yī)療機構(gòu)（含中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療美容機構(gòu)、母嬰保健技術(shù)服務(wù)機構(gòu)）依法執(zhí)業(yè)及政策落實情況，“加強醫(yī)藥費用、院外購藥及送檢、高值耗材使用、醫(yī)療美容、互聯(lián)網(wǎng)診療、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用、精神衛(wèi)生等重點領(lǐng)域的監(jiān)督執(zhí)法，嚴(yán)厲打擊非法行醫(yī)、欺詐騙保涉醫(yī)療行為。”
計劃提出，各地于11月30日前完成國家隨機監(jiān)督抽查工作、按時公開抽查結(jié)果，并明確要求公布“未發(fā)現(xiàn)問題”“已責(zé)令改正”“行政處罰”“無法聯(lián)系”4類結(jié)果，便于社會監(jiān)督。
4月25日，國家醫(yī)療保障局印發(fā)通知，面向統(tǒng)籌地區(qū)和定點醫(yī)藥機構(gòu)開展智能監(jiān)管改革試點。通知明確，以智能監(jiān)管改革試點為抓手，帶動智能監(jiān)管事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程工作質(zhì)效提升。
其中，事前提醒方面，試點地區(qū)事前提醒接入二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)超過50%，并逐年提高；事中審核方面，配置充分的審核和監(jiān)督檢查力量，對檢出“明確違規(guī)”的醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單相關(guān)醫(yī)保費用直接拒付；在事后監(jiān)管上，定期開展事后數(shù)據(jù)篩查，積極探索開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用。
根據(jù)該通知，各省級醫(yī)保局對照“試點目標(biāo)”，統(tǒng)一向國家醫(yī)保局報送改革試點地區(qū)3個、試點單位10家。國家醫(yī)保局加強對試點地區(qū)、試點單位的實地調(diào)研、跟蹤指導(dǎo)、經(jīng)驗總結(jié)，并推廣全國。
監(jiān)管延伸，北京實行醫(yī)務(wù)工作者“駕照式記分”
除對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行監(jiān)管外，還有地區(qū)正在探索將醫(yī)保基金監(jiān)管對象延伸至醫(yī)務(wù)工作者層面。北京市醫(yī)保局就在今年4月發(fā)布《北京市定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格實施細(xì)則（試行）》，對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員實行“駕照式記分”。
所謂“駕照式記分”，即對違法或違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的相關(guān)人員，在對定點醫(yī)藥機構(gòu)作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，根據(jù)行為性質(zhì)和負(fù)有的責(zé)任程度等認(rèn)定相關(guān)人員責(zé)任并記分。年度記分達(dá)到9分，未達(dá)12分的，暫停醫(yī)保支付資格1至6個月；年度記分累計12分的，終止醫(yī)保支付資格1年；單次記12分的，終止醫(yī)保支付資格3年。
目前，醫(yī)?；鸨O(jiān)管整體形勢依然復(fù)雜嚴(yán)峻。據(jù)國家醫(yī)療保障局統(tǒng)計，2024年全國共追回醫(yī)保基金275億元，查實欺詐騙保機構(gòu)2008家，國家醫(yī)保局會同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委扎實開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題整治工作，聯(lián)合公安機關(guān)偵辦醫(yī)保案件3018起。
來源:海報新聞
編輯:李新花 孫錦 宮海娜
一審:姜健 李敬友
二審:孫瑞永
三審:王桂林
